病人参与小组

请使用此表加入 Westerhope 医疗集团患者参与小组 (PPG)。

您也可以下载这份报名表,打印出来,填写后交回诊所,或者直接与前台工作人员联系。

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你叫什么名字?

您知道自己的 NHS 编号或病人编号吗?

您的出生日期是什么时候?

例如,1984 年 3 月 15 日。

您现在的邮政编码是多少?

以下哪项最能描述你对自己的看法?

这是一道选择题。
我们收集这些信息是为了确保 PPG 尽可能代表本诊所的整体人口。

您属于哪个民族?

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您希望如何与您联系?

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